“존엄한 돌봄과 임종을 희망하는
사람은 돈이 많거나 운이 좋아야 한다
그렇게 사람들은 각자도생, 각자도사한다”

의료인류학자 송병기가 한국 사회
생애 말기와 죽음의 현실에 대해 던지는 묵직한 질문들

- 집은 좋은 죽음을 보장하는 장소인가?
- 노인은 국가의 짐인가?
- 왜 호스피스는 ‘임종 처리’ 기관이 되었나?
- 콧줄 단 채 생의 마지막을 맞아야 할까?
- 왜 어떤 사람들은 스스로 죽음을 앞당기고 싶어 할까?

의료인류학자 송병기가 터부와 혐오를 넘어 우리의 일상과 공동체를 ‘죽음’이라는 렌즈로 들여다본다. 노화·돌봄·죽음을 연구하는 의료인류학자로 생애 말기 현장 연구를 해온 저자는 《각자도사 사회》에서 집, 노인 돌봄, 호스피스, 콧줄, 말기 의료결정에 이르기까지 생애 말기와 죽음의 경로를 추적한다. 나아가 무연고자, 현충원, 웰다잉 등의 키워드에 질문하며 죽음을 둘러싼 국가와 개인의 관계, 관련 정책, 불평등 문제를 보여준다.

우리가 경험하는 죽음의 문제는 주사위 놀이 같다
인류학은 다른 사회과학과 달리, 연구자가 연구의 대상에 해당하는 사람들이 사는 ‘현장’에 들어가 관찰하고, 그들의 삶을 해석하는 방법론을 사용한다. 프랑스·모로코·일본에서 의료 현장 연구를 마치고 한국으로 돌아온 저자는 한국 요양시설과 병원, 노인 현실을 마주하며 죽음에 대한 다양한 생각들과 관점들을 만나게 되었다. 모두 죽음에 관심이 많았지만, 모두 각자 알아서 죽음에 맞서고 있었다.
예컨대 생애 말기 돌봄 경험은 보호자에게 ‘고통스러운 일’이었다. 이들은 노부모를 돌볼 때 무엇을 참고하고 믿고 따라야 하는지에 대한 모든 문제를 ‘알아서’ 했다. 친족 자원을 동원하고 사보험의 도움을 받고 소문과 인터넷 정보를 참고하면서 노부모를 집에서, 응급실에서, 대학병원에서, 요양병원에서, 마지막에는 요양원에서 돌보고 있었다. 꾸준한 노력에도 불구하고 부모를 집이 아닌 요양원에 모셨다는 것에 대한 죄책감을 느끼고 있었다.

한 요양원 노인은 “더러운 꼴 안 보고 깔끔하게 죽고 싶다”며 눈물을 보였다. 어떤 요양보호사는 바쁘다는 이유로 자신도 모르게 노인을 학대하고 있는 건 아닌지 걱정했다. 요양병원에서 수년째 어머니의 간병을 하던 아들 내외는 “고령화 시대에 안락사 제도는 꼭 필요하다”고 목소리를 높였다. 이 책을 쓰게 된 저자의 문제 의식은 여기서 시작되었다. 그는 책 서두에서 한국 사회에서 존엄한 노년과 죽음은 돈이 많거나 운이 좋은 사람에게만 가능한 일이라고 말한다.

“우리가 경험하는 죽음의 문제는 마치 주사위 놀이 같다. 먼저 ‘보이지 않는 손’이 노화, 질병, 돌봄, 죽음을 새긴 주사위를 던진다. 그 결과는 ‘우연히’ 누군가의 일상에 들이닥친다. 각자 그 문제에 대응하기 위해서 또 다른 주사위를 던진다. ‘행운’을 기대하면서 던지는 주사위다.”

언제부터 죽음이 개인 능력과 운에 달린 문제가 되었을까
오늘날 우리는 개인의 노력과 무관하게 최대한 천천히 늙기를, 덜 아프기를, 깔끔하게 죽기를, 착하고 경제력 갖춘 가족이 나를 돌보기를, 다정하고 친절한 의료진을 만날 수 있기를, 말 잘 통하고 헌신적인 간병인을 만날 수 있기를 바라는 수밖에 없다. 주사위 던지기의 결과가 나쁘거나, 더 이상 던질 주사위가 없다면 어떻게 할까? 언제부터 죽음은 개인 능력과 운에 달린 문제가 되었을까? 우리의 삶과 죽음이 주사위 던지기와 다름없다면 그건 좋은 사회일까? 얼핏 보기에 이 주사위 놀이는 평등한 것 같지만 사실은 불평등한 전제를 깔고 있다. 불평등한 삶이다.

저자는 집부터 호스피스에 이르기까지, 생애 말기 우리가 거치게 되는 장소와 의료 과정을 보여주고 죽어가고, 돌봄을 받고 돌봄을 행하고, 고통받고 고립되기도 하는 현실을 지적한다. 열악한 주거 환경 속 사회적 자본이 빈약한 노인에게는 집에서 죽어간다는 것은 어떤 의미일지, 모든 인간은 의존적인데 왜 노인만 의존적인 존재처럼 딱지를 붙이는지, 정부의 정책은 노년의 삶의 조건을 개선하기보다 취약한 삶에 ‘적응’하도록 설계된 것은 아닌지 근본적인 질문을 던진다.
나아가 환자의 상태와 삶의 질을 ‘충분하게’ 향상시키지 않고 수명만 연장하는 결과를 초래하는 연명의료가 어떤 의미가 있는지, 우리는 ‘어떻게’ 죽음을 맞이하느냐가 아니라, ‘언제까지’ 살다 죽게 할 것인지 합의를 만들고 있는 건 아닌지 생애말기와 안락사 논쟁의 장까지 이끈다.

죽음의 문제를 정치적으로 전환하는 상상력
그럼 무엇을 어떻게 해야 할까? 저자는 지금 한국 사회의 현실에서 죽음은 의료만의 문제라기보다는 정치의 문제에 가깝다고 진단한다. 죽음은 개인적인 일인 동시에 내가 사는 일상, 사회와 분리해서 생각할 수 없는 문제며, 환자, 보호자, 의료진의 이야기로 국한할 문제도 아니다. 존엄한 죽음을 위해서는 존엄하게 살 수 있는 사회, 누구에게나 충분한 돌봄을 주고받을 수 있는 시스템과 사회의 지속적인 관심이 필요하다고 저자는 말한다.

“언론 보도에 등장하는 명의, 신약, 의료 기술, 자기계발 담론에 귀 기울이는 만큼 왜 사람들이 일하다가 죽고, 가난해서 죽고, 학대로 죽고, 고립으로 죽고, 차별로 죽는지 관심을 가져야 한다. 그 ‘사건 사고’가 어떻게 나의 노화, 질병, 돌봄, 죽음과 연결되는지 살펴봐야 한다. 우리가 경험하는 죽음의 문제를 사회적으로 또 정치적으로 전환해볼 수 있는 상상력이 필요하다.”

보편적이고 존엄한 죽음을 상상하다
책 전반부에서 생애 말기 각자도생하고 각자도사하는 현실을 분석하고 근본적인 원인을 밝힌다면 후반부에서 저자는 우리 곁에 있지만 의식하지 않았던 ‘죽음’의 키워드들을 하나씩 꺼내 죽음에 대한 당연하지 않은 질문들을 던진다.
일상의 평화에 도움이 되는 의례가 될 수는 없을까 제사에 관해 묻고, 생전 갈 데 없는 삶과 사후에도 갈 곳 없는 사람들인 무연고자의 죽음을 추적하고 애도하기도 한다. 그런가 하면 국가가 나서서 기억하려는 ‘공적인’ 죽음은 무엇인지, 그게 아닌 죽음은 어떻게 지워지는지 현충원의 사례를 들어 질문하고, 코로나 팬데믹 과정에서 빚어진 죽음에 대한 관심과 산업재해로 사망한 사람에 대한 무관심을 대비해 보여주기도 한다.

“정부의 방역은 ‘평등한’ 생명과 죽음을 선험적으로 전제하고 있지만, 오히려 현존하는 ‘불평등’한 생명과 죽음을 가리고 더 악화시키는 데 기여하고 있다. 한쪽에서는 죽음에 호들갑을 떨고, 다른 쪽에서는 죽음에 침묵하는 이 양극적 현실이 불평등한 삶의 조건과 사회의 생산방식, 그 해법에 대한 우리의 인식을 어렵게 만들고 있다.”

죽음을 이해하는 일은 삶을 이해하는 일죽음은 삶의 끝이 아닌 일부다. 죽음을 이해하는 일은 삶을 이해하는 일이다. 그 어느 때보다도 죽음에 관한 활발한 논의가 필요한 지금, 독자는 이 책을 통해 죽음과 삶, 질병과 노화, 돌봄의 윤리에 대해 더 깊이 생각하는 시간을 가질 수 있을 것이다.

“존엄한 죽음은 어느 장소에만 있는 것도, 어느 날 하늘에서 떨어지는 것도 아니라고. 존엄한 삶과 죽음이 무엇인지 끊임없이 묻는 과정에, 그리고 두툼한 생각으로 채워진 해답지를 만드는 데 이 책이 조금이라도 보탬이 되기를 바란다.”

우리가 알고 있는 이 세계는 어떻게 만들어졌는가
브레튼우즈 체제가 가져온 75년의 황금시대

2차 세계대전이 끝나고 75년 동안 세계 인구가 3배 가까이 늘었다. 물자가 풍요로워지고 삶의 여건이 비약적으로 향상되었다. 자이한은 이 시기를 황금시대라 부른다. 우리 앞에 닥친 거대한 변화를 이해하려면 인류가 어떻게 오늘날과 같은 황금시대에 이르게 되었는지를 먼저 이해해야 한다. 이 책은 인류가 걸어온 역사를 더듬어보며 2차 대전 이후에 인류가 이루어낸 놀라운 성장과 풍요의 비밀을 추적한다. 전후 시대라고 부르는 이 짧은 시기 동안 무슨 일이 벌어졌는지 놀라게 된다. 일부 선진 국가의 전유물이었던 산업화가 전 세계로 확산되었다. 도시화가 이루어졌고 세계 인구가 폭발적으로 증가했다. 운송비용이 낮아졌고 세계 분업체계가 확대되었고 규모의 경제가 극대화되었다. 세계화의 시대가 되었다.

이 모든 변화의 시작은 미국이 만든 세계질서였다. 2차 대전의 사실상 유일한 승전국인 미국은 유럽과 아시아의 식민 제국을 해체했다. 소련에 대항하기 위해 자유 세계 동맹국들의 지정학을 매수했다. 자국 시장을 내주었다. 자유 세계의 국가들은 전쟁을 할 수도 없었고, 할 필요도 없었다. 미 해군 덕택에 바닷길이 자유롭고 안전해졌다. 자원에 자유롭게 접근할 수 있었다. 세계화가 시작되었다. 한국을 비롯한 아시아의 개발도상국가들도 산업화에 나섰다. 수천 년 동안 국가의 운명을 옥죄어온 지리적 여건의 제약에서 벗어날 수 있었다. 자이한은 그것을 브레튼우즈 체제, 다른 말로 미국 주도의 세계질서라고 부른다.

미국이 만든 안전하고 개방적인 질서 위에서 세계는 전례 없는 발전을 시작했다. 그리고 인구학의 마법이 작동했다. 출산율이 떨어지는데 인구는 증가했다. 수명 연장의 효과였다. 소비하고 생산할 인구는 늘어나는데 부양할 인구는 줄었다. 저축이 늘고 자본이 끊임없이 창출되었다. 세계 구석구석까지 자본이 흘러 들어갔다. 기간시설에 막대한 투자가 이루어졌다. 척박한 토질의 브라질 대두 농장에도 대규모 투자가 이루어졌다. 세계적 분업체계가 구축되었다. 중국이 그 대열에 합세하면서 규모의 경제가 극대화되었다. 하지만 자이한은 세계화가 이미 정점을 지나 붕괴하고 있다고 말한다. 2020년대에 본격적으로 무너지기 시작하고 2030년대에 마무리된다고 한다. 우리가 알던 세계가 머지않아 완전히 끝나게 된다. 지금과는 다른 성공을 부르는 지리적 여건이 작동하게 된다. 운송, 에너지, 금융, 산업 자재, 제조, 농업의 지도가 바뀌고 승자와 패자가 다시 나뉘게 된다. 이것이 자이한이 이 책에서 다루고자 하는 주제다.

이 세계는 어떻게 붕괴하는가
지정학이 돌아왔고 인구학의 재앙이 시작된다

2022년 2월 러시아가 우크라이나를 침공했다. 자이한은 이미 2019년 출간된 〈셰일 혁명과 미국 없는 세계〉 ‘러시아-유럽의 지구전’ 편에서 이 사태를 예측한 바 있다. 넓고 취약한 국경이라는 지정학적 안보 불안에 직면한 러시아가 인구구조가 더 절망적으로 변하기 전에 침공을 감행하게 될 것이라고 보았다. 그리고 전쟁에서 이기든 지든, 러시아는 인구 붕괴로 몰락하게 된다고 했다. 자이한의 기본적인 주장은 미국이 세계에서 손을 떼면서 그로 인해 동반구에서 지정학적 충돌이 일어난다는 것이다. 현재의 양상은 미국이 완전히 손을 떼지 않은 상황에서도 지정학적 붕괴가 일어나고 있다는 것이다. 전쟁의 승패를 떠나 우크라이나는 국가적 붕괴 상황에 처해 있다. 영토만 잃은 게 아니라 인구가 사라졌고, 농업이 파괴되었고, 공업 기반도 사라졌다. 흑해는 사실상 해상로 기능을 상실했다. 러시아의 처지도 크게 다를 바 없다. 더 중요한 사실은, 이 전쟁이 독일의 재무장을 촉발시켰다는 점이다. 미국이 원했든 원하지 않았든 지정학의 시대가 왔고, 미국 역시 그 게임의 일부가 되고 있다. 페르시아만이든 남중국해든 대만해협이든 그 어디서든 지정학적 충돌이 일어날 수 있고, 해상로가 차단되고 에너지 유통이 막히는 일이 일어나도 전혀 놀랄 일이 아닌 세상이 되고 있다.

하지만 지정학이 다가 아니다. 2020년대 들어 베이비붐 세대가 대거 은퇴하면서 인구학의 마법이 멈춰버렸다. 수명연장의 효과도 끝나버렸다. 인구감소의 시대가 온 것이다. 이제는 인구학의 재앙이 시작된다. 자이한은 현재 진행 중인 인구 붕괴로 인해 향후 20-30년에 걸쳐 흑사병 효과만큼 인구가 감소할 거라고 말한다. 지금 인구가 주는 게 문제가 아니라 앞으로 아이를 낳을 젊은 세대가 없다는 게 더 큰 문제다. 인구감소 추세가 더 빨라진다. 대부분의 나라는 1980년경 돌이킬 수 있는 지점을 지났다. 생산인구는 갈수록 주는데 부양할 인구는 급속도로 늘어난다. 저축할 돈이 없고 저축을 깨서 생활하게 된다. 수요가 줄고 투자가 줄고 무역도 준다. 성장이 아니라 생존이 문제가 된다.

세계적으로 수요가 부족해지고 미국이 시장을 닫게 된다. 유럽도 닫는다. 모두가 자국의 수요을 지키는 데 혈안이 된다. 국지적인 지정학적 충돌이라도 일어나면 에너지와 자원에 대한 접근이 불가능해지거나 비싸진다. 운송비가 치솟는다. 장거리 화물운송이 타격을 받는다. 규모의 경제가 사라지고 분업의 효과도 사라진다. 세계화가 완전히 끝나게 된다. 대부분 가난해진다. 모든 게 귀해진다. 식량 공급이 위기에 처하게 된다. 원자재도 에너지도 식량도 수입에 의존해온 국가들이 가장 절박해진다. 수출에 의지해온 무역 국가들이 가장 타격을 받는다. 국가들이 절박해지면 어떻게 행동할지 예측하기 어렵다. 불안정한 지정학과 절망적인 인구학이 만나 이 세계를 완전히 붕괴시키게 된다.

붕괴하는 세계의 양상 1: 운송, 에너지, 산업 자재
안정적인 장거리 운송과 에너지 접근 시대의 종말

미국 주도의 세계에서는 제국의 횡포도 해적의 약탈도 사라졌다. 해상 운송로가 자유롭고 안전해졌다. 미국이 시장을 개방하면서 무역이 증가했다. 선박이 대형화되고 컨테이너선이 등장하고 장거리 해상운송이 발전했다. 항구도 대형화되었다. 글로벌 공급사슬이 형성되었다. 이 세계의 번영은 글로벌 분업체계와 규모의 경제 덕분이었고, 이는 저렴하고 안전한 장거리 운송체계에 기반하고 있다. 이 운송체계가 무너지면 산업화도 도시화도 세계화도 무너지게 된다. 미국이 바닷길을 지키지 않게 되면 해상 운송로가 불안정해진다. 아라비아해든 지중해든 홍해든 흑해든 남중국해든 어디서든 불시에 통행이 차단되거나 화물선이 나포될 수 있다. 미국이 더 이상 시장을 개방하지 않아도, 인구가 감소해도 무역이 축소되고 분업체계가 망가지고 운송 수요가 줄어들고 장거리 운송체계가 붕괴된다..... 중략

목차

한국어판 서문